Masuk

Rumah sakit

Daftar Regulasi Akreditasi Rumah Sakit per Bab (STARKES 2024)

Diperbarui · Tim akreditasi.web.id

Regulasi adalah fondasi persiapan akreditasi: sebelum sebuah proses bisa dibuktikan berjalan (dokumen, observasi, wawancara), proses itu harus lebih dulu ditetapkan. Pada STARKES 2024, bukti regulasi (kode R) diminta oleh 171 dari 806 elemen penilaian (21%).

Daftar di bawah disusun langsung dari rincian bukti setiap EP berkode R, dikelompokkan per bab. Gunakan sebagai daftar periksa: tandai regulasi yang sudah ditetapkan, lalu susun yang belum. Klik kode EP untuk membuka bunyi lengkap standar, maksud dan tujuan, serta EP lainnya.

Cara memakai daftar ini

  • Satu regulasi bisa memenuhi beberapa EP — misalnya satu pedoman pelayanan mencakup beberapa standar dalam satu bab. Petakan dulu, lalu susun.
  • Banyak EP merujuk ke poin dalam maksud dan tujuan (misalnya “meliputi poin a) – g)”). Pastikan isi regulasi memuat semua poin tersebut.
  • Regulasi harus ditetapkan secara sah (bernomor, bertanggal, ditandatangani pimpinan) sesuai tata naskah rumah sakit.
  • Setelah ditetapkan, siapkan bukti pelaksanaannya (kode D) — lihat arti kode bukti RDOWS.

Ringkasan per bab

BabNamaEP berkode RTemplate di paket
TKRSTata Kelola Rumah Sakit2725
KPSKualifikasi dan Pendidikan Staf2119
MFKManajemen Fasilitas dan Keselamatan834
PMKPPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien919
MRMIKManajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan1318
PPIPencegahan dan Pengendalian Infeksi1134
PPKPendidikan dalam Pelayanan Kesehatan76
AKPAkses dan Kontinuitas Pelayanan1623
HPKHak Pasien dan Keluarga716
PPPengkajian Pasien1614
PAPPelayanan dan Asuhan Pasien1022
PABPelayanan Anestesi dan Bedah412
PKPOPelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat325
KEKomunikasi dan Edukasi18
SKPSasaran Keselamatan Pasien615
PROGNASProgram Nasional1217
Jumlah171

TKRS — Tata Kelola Rumah Sakit

27 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar TKRS →

  • TKRS 1 EP aPenetapan Representasi Pemilik/Dewan Pengawas oleh pemilik.
  • TKRS 1 EP bPenetapan tentang tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik/Dewan Pengawas meliputi poin a) - g) dalam maksud dan tujuan.
  • TKRS 1 EP dPenetapan visi misi oleh representasi pemilik/Dewan Pengawas yang diarahkan oleh pemilik.
  • TKRS 2 EP aPenetapan tentang kualifikasi Direktur, tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi namun tidak terbatas a) - i) dalam maksud dan tujuan serta sesuai persyaratan dan peraturan perundang-undangan. Penetapan Direktur RS dilengkapi uraian tugas tanggung jawab dan wewenang. Penetapan kebijakan direktur tentang pengendalian anti korupsi antara lain kebijakan anti fraud di lingkungan RS.
  • TKRS 3 EP aPenetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya. Penetapan pimpinan rumah sakit lain beserta uraian tugasnya sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan. Penetapan kepala unit beserta uraian tugasnya sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan.
  • TKRS 4 EP aProgram PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS
  • TKRS 4 EP bPenetapan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit (lihat PMKP 1 ep a).
  • TKRS 4 EP dPenetapan mekanisme pemantauan dan koordinasi program PMKP.
  • TKRS 6 EP aRegulasi kontrak klinis dan kontrak manajemen yang meliputi mengkaji, memilih dan memantau, negosiasi dan penghentian kontrak klinis dan kontrak manajemen.
  • TKRS 6 EP dRegulasi kontrak pada EP 1 juga mengatur batas waktu pengajuan penghentian sepihak sebelum kontrak berakhir (misalnya satu bulan sudah diajukan untuk penghentian).
  • TKRS 6 EP ePenetapan dalam kontrak tentang: Indikator mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme pelaporannya Respon rumah sakit jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
  • TKRS 7.1 EP aPenetapan daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan bagan alur oleh Pimpinan rumah sakit.
  • TKRS 7.1 EP bRegulasi pada EP 1 juga memuat: Penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan. Penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tersebut.
  • TKRS 8 EP aPenetapan tentang Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan lain oleh Direktur sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
  • TKRS 8 EP cProgram kerja Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lain, yang ditetapkan oleh Direktur setiap tahunnya.
  • TKRS 9 EP aPenetapan Kepala unit kerja, sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan rumah sakit.
  • TKRS 9 EP bPedoman Pengorganisasian Unit Pedoman pelayanan Unit SPO Unit
  • TKRS 9 EP cProgram Kerja Unit setiap tahun, memasukkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen resiko (lihat PMKP 1).
  • TKRS 12 EP aPenetapan Komite Etik Rumah Sakit dilengkapi uraian tugas.
  • TKRS 12 EP bPenetapan Kode Etik Rumah Sakit yang mengacu pada KODERSI.
  • TKRS 12 EP cRegulasi tentang kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit meliputi poin 1) - 12) dalam maksud dan tujuan.
  • TKRS 13 EP aPenetapan program budaya keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan (lihat PMKP 10).
  • TKRS 14 EP aProgram manajemen risiko meliputi a)-d) dalam maksud dan tujuan.
  • TKRS 15 EP aPenetapan penanggung jawab program penelitian Penetapan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
  • TKRS 15 EP bRegulasi proses penyelesaian konflik kepentingan.
  • TKRS 15 EP cPenetapan ketua dan anggota tim peneliti berdasarkan kompetensinya.
  • TKRS 15 EP gProgram Mutu yang mencantumkan kegiatan monitoring dan evaluasi penelitian (lihat PMKP 1 EP c)

KPS — Kualifikasi dan Pendidikan Staf

21 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar KPS →

  • KPS 1 EP aPenetapan Pedoman Manajemen Sumber Daya Manusia yang meliputi point a) - f) pada gambaran umum.
  • KPS 1 EP bPenetapan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf sesuai peraturan dan perundang-undangan. (lihat TKRS 9) Bukti perencanaan SDM di unit yang dilaksanakan secara kolaboratif, meliputi persyaratan pendidikan, kompetensi, dan pengalaman staf. (Lihat TKRS 9)
  • KPS 3 EP aPenetapan proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit.
  • KPS 4 EP aPenetapan kompetensi PPA (SPK dan RKK) sesuai dengan kebutuhan pasien.
  • KPS 5 EP aPenetapan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi.
  • KPS 7 EP aPenetapan orientasi umum dan orientasi khusus bagi staf (sumber manusia kesehatan rumah sakit) baru.
  • KPS 8 EP bPenetapan program pendidikan dan pelatihan yang telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1.
  • KPS 8.1 EP aPenetapan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
  • KPS 9 EP aPenetapan program kesehatan dan keselamatan staf (Lihat MFK 3 EP b)
  • KPS 10 EP aPenetapan peraturan internal tenaga medis (medical staff bylaws) yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis. (Lihat TKRS 1)
  • KPS 10.1 EP aPenetapan pengangkatan tenaga medis dalam bentuk SPK.
  • KPS 11 EP aPenetapan tentang kewenangan klinis serta pemberian kewenangan tambahan berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam bentuk RKK dengan mempertimbangkan a) - j) dalam maksud dan tujuan.
  • KPS 12 EP aPenetapan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis.
  • KPS 14 EP aPenetapan proses kredensial.
  • KPS 15 EP aPenetapan RKK berdasarkan hasil kredensial perawat.
  • KPS 15 EP bPenetapan SPK sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
  • KPS 16 EP aPenetapan penilaian kinerja tenaga perawat.
  • KPS 17 EP aPenetapan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga kesehatan lainnya meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
  • KPS 18 EP aPenetapan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan atas hasil kredensial.
  • KPS 18 EP bPenetapan SPK tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
  • KPS 19 EP aPenetapan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya.

MFK — Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

8 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar MFK →

  • MFK 1 EP aPedoman Manajemen Fasilitas dan keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) - j) pada gambaran umum.
  • MFK 2 EP aPenetapan penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman, dilengkapi dengan uraian tugas dan tanggung jawab meliputi a) - j) dalam maksud dan tujuan.
  • MFK 2 EP bProgram Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) meliputi a) - j) dalam maksud dan tujuan.
  • MFK 3 EP bProgram Kesehatan dan Keselamatan Kerja terintegrasi dengan program MFK
  • MFK 6 EP cRegulasi penetapan Rumah Sakit sebagai kawasan bebas rokok.
  • MFK 7 EP bPenetapan penanggung jawab pengelolaan dan pengawasan peralatan medik yang kompeten di rumah sakit.
  • MFK 8.2 EP aPenetapan proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang meliputi a) - e) dalam maksud dan tujuan.
  • MFK 9 EP cProgram pengelolaan bencana berdasarkan hasil Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.

PMKP — Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar PMKP →

  • PMKP 1 EP aPenetapan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta manajemen risiko.
  • PMKP 1 EP bRegulasi tentang penetapan Komite/Tim Mutu RS dan uraian tugasnya, meliputi: Penetapan Komite/Tim Mutu RS Pedoman kerja Komite/Tim Mutu RS Program kerja Komite/Tim Mutu RS
  • PMKP 1 EP cPenetapan program PMKP RS meliputi point a)–i) pada maksud dan tujuan oleh Direktur RS dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan pengawas.
  • PMKP 3 EP bBukti Profile Indikator mutu: Profile Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan profile indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan
  • PMKP 8 EP aPenetapan Pedoman Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SP2KP RS) sesuai peraturan perundangan
  • PMKP 8 EP bKomite/Tim Mutu membentuk tim investigator adhic yang bertugas untuk melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah pada kejadian sentinel.
  • PMKP 8 EP dPada Pedoman SP2KP tercantum ketentuan tentang investigasi sederhana dengan kurun waktu: grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari. (lihat PMKP 8 EP a)
  • PMKP 10 EP bPenetapan Program Budaya keselamatan pasien berdasar hasil survey budaya keselamatan pasien
  • PMKP 11 EP ePenetapan Program Manajemen Risiko Rumah Sakit oleh Direktur.

MRMIK — Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

13 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar MRMIK →

  • MRMIK 1 EP aPenetapan Kebijakan Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit meliputi poin a) - g) yang terdapat dalam gambaran umum
  • MRMIK 3 EP aPenetapan Pedoman Tata Naskah meliputi butir a) - h) dalam maksud dan tujuan.
  • MRMIK 5 EP aPenetapan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di rumah sakit.
  • MRMIK 5 EP bPenetapan Pedoman Organisasi Unit Penyelenggara Rekam Medis. SK Penunjukan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis sesuai dengan kualifikasinya disertai uraian tugas dan wewenang sesuai dengan peraturan perundangan-undangan.
  • MRMIK 8 EP cPenetapan prosedur koreksi penulisan dalam pengisian rekam medis elektronik dan non elektronik.
  • MRMIK 9 EP aPenetapan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol dalam rekam medis.
  • MRMIK 10 EP aPenetapan penentuan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam medis.
  • MRMIK 10 EP bPenetapan penentuan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis.
  • MRMIK 11 EP aPenetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis elektronik, data dan informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundangan-undangan. Penetapan prosedur pemusnahan rekam medis (kertas/elektronik) sesuai dengan peraturan perundangan.
  • MRMIK 12 EP aPenetapan komite/tim rekam medis disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
  • MRMIK 13 EP aPenetapan Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit
  • MRMIK 13 EP cPenetapan Pedoman Pengorganisasian Unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara Sistem Informasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan-undangan SK Penunjukan staf kompeten yang memimpin unit tersebut disertai uraian tugas dan wewenang sesuai peraturan perundangan-undangan
  • MRMIK 13.1 EP aPenetapan prosedur jika terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan.

PPI — Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

11 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar PPI →

  • PPI 1 EP aPedoman PPI di rumah sakit meliputi a - m pada gambaran umum.
  • PPI 1 EP bPenetapan Komite/Tim PPI disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
  • PPI 1.1 EP aPenetapan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan
  • PPI 2 EP aPenetapan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan.
  • PPI 4.1 EP aPenetapan daftar peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
  • PPI 4.1 EP bRegulasi untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan ulang
  • PPI 6 EP aPenetapan unit kerja pengelola linen/laundry atau dokumen Perjanjian Kerjasama (jika menggunakan pihak luar rumah sakit).
  • PPI 8 EP aRegulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.
  • PPI 10.1 EP aRegulasi pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
  • PPI 12 EP aRegulasi tentang sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di Komite/Tim Penyelenggara Mutu
  • PPI 13 EP aPenetapan program pelatihan dan edukasi tentang PPI meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan.

PPK — Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan

7 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar PPK →

  • PPK 1 EP aPerjanjian kerjasama dengan institusi penyelenggara pendidikan kesehatan yang masih berlaku
  • PPK 1 EP cPernyataan dalam perjanjian kerja sama yang mencantumkan kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit, jumlah, jenis dan jenjang peserta didik yang diterima
  • PPK 2 EP aPenetapan pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
  • PPK 4 EP aPenetapan staf klinis sebagai pendidik klinis Penetapan kewenangan memberikan pendidikan klinis dalam SPK dan RKK staf pendidik klinis
  • PPK 5 EP aPenetapan tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan
  • PPK 6 EP aPenetapan Komite/Tim Koordinasi Pendidikan/ Unit yang bertanggungjawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit, disertai uraian tugas dan tanggung jawabnya
  • PPK 6 EP bProgram orientasi bagi peserta pendidikan klinis

AKP — Akses dan Kontinuitas Pelayanan

16 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar AKP →

  • AKP 1 EP aPenetapan Pedoman Akses dan Kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) – f) pada gambaran umum.
  • AKP 1.2 EP bPenetapan kriteria masuk dan keluar pada unit pelayanan khusus/spesialistik.
  • AKP 3 EP bPenetapan MPP disertai uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan
  • AKP 3.1 EP aPenetapan DPJP dan DPJP utama (bila rawat bersama) untuk setiap pasien Bukti rekam medis: DPJP yang ditetapkan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi.
  • AKP 3.1 EP bPenetapan proses perpindahan DPJP
  • AKP 3.1 EP cPenetapan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien bila dilaksanakan rawat bersama (Lihat EP (a))
  • AKP 5 EP aPenetapan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya
  • AKP 5 EP bPenetapan kebijakan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting
  • AKP 5.1 EP aPenetapan formulir ringkasan pasien pulang meliputi a) – f) pada maksud dan tujuan
  • AKP 5.2 EP aPenetapan pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap yang: 1. Menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, dan 2. Menghendaki penghentian pengobatan
  • AKP 5.3 EP aPenetapan regulasi yang mengatur tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)
  • AKP 5.4 EP aPenetapan regulasi pelaksanaan rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
  • AKP 5.5 EP aPenetapan staf yang bertanggung jawab melakukan pengelolaan rujukan, yang disertai uraian tugas dan tanggung jawab
  • AKP 5.5 EP dPenetapan regulasi proses serah terima pasien antar staf pengantar dan penerima dalam proses rujukan pasien
  • AKP 5.7 EP aPenetapan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan komplek/diagnosis komplek yang memerlukan PRMRJ sesuai pada poin a-d pada maksud dan tujuan dan disesuaikan rumah sakit
  • AKP 6 EP dPenetapan kriteria transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, memulangkan pasien sesuai ketentuan Bukti kompetensi staf RS yang menentukan kriteria alat transportasi.

HPK — Hak Pasien dan Keluarga

7 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar HPK →

  • HPK 1 EP aPenetapan Hak Pasien dan Keluarga meliputi poin a)-e) pada gambaran umum.
  • HPK 1.4 EP aPenetapan proses untuk mencatat dan melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien
  • HPK 1.5 EP aPenetapan proses perlindungan semua pasien dari serangan fisik dan verbal.
  • HPK 1.5 EP bPenetapan populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan, misalnya bayi, geriatri, ibu hamil, pasien koma, pasien dengan kelemahan fisik
  • HPK 2.1 EP aPenetapan proses tentang penghentian pelayanan resusitasi dan terapi penunjang kehidupan pasien.
  • HPK 4 EP aPenetapan proses persetujuan umum.
  • HPK 4.1 EP cPenetapan daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang memerlukan informed consent

PP — Pengkajian Pasien

16 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar PP →

  • PP 1 EP aRegulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
  • PP 1 EP bRegulasi tentang pengkajian awal dengan isi minimal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan.
  • PP 1.2 EP aRegulasi tentang kriteria risiko nutrisional.
  • PP 1.2 EP dRegulasi tentang skrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
  • PP 1.3 EP aRegulasi tentang jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi namun tidak terbatas pada poin a) - m) pada maksud dan tujuan.
  • PP 3 EP aRegulasi tentang Pedoman Pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit
  • PP 3 EP bRegulasi tentang pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien.
  • PP 3.1 EP aRegulasi tentang penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan, yang disertai uraian tugas dan wewenang
  • PP 3.3 EP aRegulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
  • PP 3.6 EP aRegulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.
  • PP 3.9 EP aRegulasi tentang Pedoman pelayanan darah di rumah sakit.
  • PP 3.9 EP bRegulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah disertai uraian tugas dan wewenang.
  • PP 4 EP aRegulasi tentang Pedoman pelayanan radiologi klinik.
  • PP 4 EP bRegulasi tentang pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
  • PP 4.1 EP aRegulasi tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik sesuai ketentuan perundang-undangan yang disertai uraian tugas dan wewenang.
  • PP 4.3 EP aRegulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.

PAP — Pelayanan dan Asuhan Pasien

10 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar PAP →

  • PAP 1 EP aRegulasi tentang pelayanan dan asuhan pasien meliputi: poin a) - e) dalam gambaran umum
  • PAP 1.1 EP bPenetapan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
  • PAP 2.1 EP aPenetapan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya
  • PAP 2.1 EP bPenetapan Tim geriatri terpadu disertai Uraian Tugas dan Wewenang Program kerja pelayanan geriatri
  • PAP 2.2 EP aProgram PKRS mencakup kegiatan pelayanan kesehatan untuk warga lanjut usia di masyarakat berbasis RS (Lihat KE 1 EP c)
  • PAP 2.3 EP aPenetapan kebijakan penyelenggaraan pelayanan jiwa di rumah sakit sesuai dengan kemampuan pelayanan, sarana, prasarana, peralatan, sumber daya manusia, dan sumber daya lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
  • PAP 2.4 EP aPenetapan kebijakan skrining, pengkajian dan pengelolaan dan tindak lanjut pasien risiko bunuh diri/melukai diri sendiri pasien yang masuk rawat inap di rumah sakit sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
  • PAP 2.4 EP cPenetapan SPO SPO skrining risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri SPO pengkajian risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri SPO tata laksana pencegahan risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri
  • PAP 2.7 EP bPenetapan panduan klinis pelayanan darah serta produk darah Prosedur terkait pelayanan darah serta produk darah
  • PAP 4 EP aPenetapan proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.

PAB — Pelayanan Anestesi dan Bedah

4 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar PAB →

  • PAB 1 EP aPedoman Pelayanan anestesi dan sedasi meliputi a-c dalam gambaran umum, juga memasukkan tentang mendatangkan dokter anestesi dari luar rumah sakit untuk keadaan darurat dan pengganti sementara (Lihat PAB 2 EP c). Penetapan Panduan Praktik Klinis (PPK) untuk pelayanan sedasi dan anestesi
  • PAB 3.1 EP aPenetapan tenaga medis (dokter spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat dan dalam harus kompeten dalam poin a) - d) pada maksud dan tujuan (masukkan dalam Pedoman pelayanan Anestesi dan sedasi, lihat standar 1 elemen a) SPK-RKK dokter spesialis anestesi.
  • PAB 7.4 EP aPenetapan daftar jenis alat implan yang termasuk dalam pelayanan rumah sakit.
  • PAB 7.4 EP bPenetapan panduan penggunaa implan bedah berupa hal hal yang meliputi a) - h) pada maksud dan tujuan.

PKPO — Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat

3 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar PKPO →

  • PKPO 1 EP aPedoman Pelayanan Unit Farmasi meliputi a-i dalam maksud dan tujuan. Pedoman pengorganisasian unit farmasi
  • PKPO 6 EP aBukti penetapan kewenangan staf klinis yang kompeten dalam melakukan pemberian obat sesuai maksud dan tujuan.
  • PKPO 7.1 EP aRegulasi tentang medication safety

KE — Komunikasi dan Edukasi

1 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar KE →

  • KE 1 EP aRegulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a) – b) pada gambaran umum.

SKP — Sasaran Keselamatan Pasien

6 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar SKP →

  • SKP 1 EP 1Penetapan sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum.
  • SKP 2 EP 2Penetapan hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic.
  • SKP 3 EP 1Penetapan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)/ Nama Obat Rupa Ucapan Mirip (NORUM)
  • SKP 3.1 EP 1Penetapan daftar elektrolit konsentrat yang dapat disimpan diluar instalasi farmasi
  • SKP 3.1 EP 3Penetapan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia dan hipofosfatemia
  • SKP 4 EP 2Penetapan: 1) tanda yang seragam, 2) mudah dikenali dan 3) tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif.

PROGNAS — Program Nasional

12 elemen penilaian meminta bukti regulasi. Lihat semua standar PROGNAS →

  • PROGNAS 1 EP 1Regulasi pelaksanaan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
  • PROGNAS 1 EP 3Program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit yang ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit
  • PROGNAS 1.1 EP 1Program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
  • PROGNAS 2 EP 1Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
  • PROGNAS 3 EP 1Penetapan program penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan perundangan.
  • PROGNAS 4 EP 1Penetapan kebijakan pelaksanaan program gizi.
  • PROGNAS 4 EP 2Penetapan tim stunting dan wasting di rumah sakit disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
  • PROGNAS 4 EP 3Penetapan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut
  • PROGNAS 5 EP 1Penetapan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS
  • PROGNAS 5 EP 2Penetapan Tim PKBRS disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Penetapan program kerja PKBRS
  • PROGNAS 6 EP aPenetapan SK Direktur mengenai penyelenggaraan pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit
  • PROGNAS 6 EP bPenetapan SK Direktur mengenai komite/tim PRA disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Penetapan SK Direktur mengenai program kerja pengendalian resistensi antimikroba

Disusun dari rincian bukti elemen penilaian STARKES 2024 yang dimuat di situs ini. Selalu rujuk dokumen instrumen resmi terbaru.