Masuk

MRMIK — Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

MRMIK 8

Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.

Maksud dan tujuan

Rumah sakit memastikan bahwa setiap catatan dalam rekam medis dapat diidentifikasi dengan tepat, dimana setiap pengisian rekam medis ditulis tanggal, jam, serta identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) berupa nama jelas dan tanda tangan/paraf. Rumah sakit menetapkan proses pembenaran/koreksi terhadap kesalahan penulisan catatan dalam rekam medis. Selanjutnya dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis.

Elemen penilaian (4)

  1. a.

    PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.

    D

    • Dokumen: Bukti rekam medis elektronik yang mencantumkan identitas PPA secara jelas.
  2. b.

    Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.

    DO

    • Dokumen: Bukti rekam medis elektronik yang mencantumkan tanggal dan waktu penulisan oleh PPA.
    • Observasi: Rekam medis elektronik
  3. c.

    Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik.

    R

    • Regulasi: Penetapan prosedur koreksi penulisan dalam pengisian rekam medis elektronik dan non elektronik.
  4. d.

    Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.

    DW

    • Dokumen: Bukti pemantauan dan evaluasi (reviu) rekam medis pasien terhadap penulisan identitas, tanggal, waktu penulisan serta koreksi penulisan
    • Dokumen: Bukti rencana tindak-lanjut hasil evaluasi (reviu) sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.
    • Wawancara: Komite/Tim Rekam Medis

Kode bukti: R regulasi, D dokumen, O observasi, W wawancara, S simulasi. Cara menyiapkan tiap jenis bukti →