MRMIK — Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
MRMIK 7
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
Maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien untuk melakukan penilaian/ pengkajian dan mendapatkan pengobatan maupun tindakan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sebagai pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Ketetapan ini sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk:
- a)Mengidentifikasi pasien;
- b)Mendukung diagnosis;
- c)Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
- d)Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
- e)Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan
- f)Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Elemen penilaian (2)
- a.
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku.
DO
- Dokumen: Bukti rekam medis elektronik pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan.
- Observasi: Rekam medis elektronik pasien
- b.
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai butir a) - f) pada maksud dan tujuan.
DO
- Dokumen: Bukti rekam medis elektronik pasien telah berisi informasi yang memadai sesuai butir a) - f) pada maksud dan tujuan.
- Observasi: Rekam medis elektronik pasien
Kode bukti: R regulasi, D dokumen, O observasi, W wawancara, S simulasi. Cara menyiapkan tiap jenis bukti →