Masuk

PP — Pengkajian Pasien

PP 1.1

Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.

Maksud dan tujuan

Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:

  • a)Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya
  • b)Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
  • c)Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi.

Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau rawat jalan.

Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Isi minimal pengkajian awal antara lain:

  • a)Keluhan saat ini
  • b)Status fisik;
  • c)Psiko-sosio-spiritual;
  • d)Ekonomi;
  • e)Riwayat kesehatan pasien;
  • f)Riwayat alergi;
  • g)Riwayat penggunaan obat;
  • h)Pengkajian nyeri;
  • i)Risiko jatuh;
  • j)Pengkajian fungsional;
  • k)Risiko nutritional;
  • l)Kebutuhan edukasi; dan
  • m)Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).

Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan.

Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya.

Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perundang undangan.

Hanya PPA yang kompeten dan diizinkan oleh rumah sakit yang akan melakukan pengkajian.

Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan layanan spesialis.

Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda.

Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari) pada saat tatalaksana dimulai.

Elemen penilaian (6)

  1. a.

    Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.

    D

    • Dokumen: Bukti Rekam Medis pengkajian awal medis dan keperawatan pasien rawat inap diisi dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
  2. b.

    Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.

    D

    • Dokumen: Bukti Rekam Medis pengkajian awal medis yang menghasilkan diagnosis medis, mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
  3. c.

    Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.

    D

    • Dokumen: Bukti Rekam Medis pengkajian awal keperawatan yang menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
  4. d.

    Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik.

    D

    • Dokumen: Bukti Rekam Medis pengkajian awal yang memuat catatan singkat dan diagnosis praoperasi sebelum pembedahan pada kondisi mendesak.
  5. e.

    Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.

    D

    • Dokumen: Bukti Rekam Medis pengkajian awal pasien yang memuat sebelum masuk rawat inap atau sebelum menjalani prosedur di layanan rawat jalan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
  6. f.

    Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.

    D

    • Dokumen: Bukti pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit telah ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.

Kode bukti: R regulasi, D dokumen, O observasi, W wawancara, S simulasi. Cara menyiapkan tiap jenis bukti →