Masuk

PAP — Pelayanan dan Asuhan Pasien

PAP 1.2

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan.

Maksud dan tujuan

Rencana asuhan merangkum asuhan dan pengobatan/tindakan yang akan diberikan kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu rangkaian tindakan yang dilakukan oleh PPA untuk menegakkan atau mendukung diagnosis yang disusun dari hasil pengkajian. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal. Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data yang berasal dari pengkajian awal dan pengkajian ulang yang di buat oleh para PPA (dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, dan lain-lainnya). Rencana asuhan dibuat setelah melakukan pengkajian awal dalam waktu 24 jam terhitung sejak pasien diterima sebagai pasien rawat inap. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan pasien yang objektif dan memiliki sasaran yang dapat diukur untuk memudahkan pengkajian ulang serta mengkaji atau merevisi rencana asuhan. Pasien dan keluarga dapat dilibatkan dalam proses perencanaan asuhan. Rencana asuhan harus disertai target terukur, misalnya:

  • a)Detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah menjadi normal atau
  • b)sesuai dengan rencana yang ditetapkan;
  • c)Pasien mampu menyuntik sendiri insulin sebelum pulang dari rumah sakit;
  • d)Pasien mampu berjalan dengan "walker" (alat bantu untuk berjalan).

Berdasarkan hasil pengkajian ulang, rencana asuhan diperbaharui untuk dapat menggambarkan kondisi pasien terkini.

Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien.

Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau informasi baru hasil pengkajian ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal).

Rencana asuhan dan revisinya didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebagai rencana asuhan baru.

DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.

Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing PPA.

Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan pengkajian ulang serta revisi rencana asuhan.

Elemen penilaian (5)

  1. a.

    PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.

    DW

    • Dokumen: Bukti rekam medis pengkajian awal pasien masuk rawat inap termasuk rencana asuhan dalam waktu 24 jam
    • Wawancara: PPA
  2. b.

    Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.

    DW

    • Dokumen: Bukti rekam medis rencana asuhan yang dievaluasi secara berkala, direvisi dan dimutahirkan sesuai regulasi
    • Wawancara: PPA
  3. c.

    Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.

    DW

    • Dokumen: Bukti rekam medis pasien pada form CPPT mencakup instruksi sesuai dengan perencanaan asuhan dibuat oleh PPA yang berwenang dan kompeten
    • Wawancara: PPA
  4. d.

    Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di dokumentasikan.

    DW

    • Dokumen: Bukti rekam medis rencana asuhan pasien ada sasaran yang terukur
    • Wawancara: PPA
  5. e.

    DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.

    DW

    • Dokumen: Bukti rekam medis pasien (lembar CPPT) bahwa DPJP melakukan review secara berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.
    • Wawancara: DPJP

Kode bukti: R regulasi, D dokumen, O observasi, W wawancara, S simulasi. Cara menyiapkan tiap jenis bukti →