Masuk

AKP — Akses dan Kontinuitas Pelayanan

AKP 5.6

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.

Maksud dan tujuan

Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan. Formulir rujukan berisi:

  • a)Identitas pasien;
  • b)Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
  • c)Diagnosis kerja;
  • d)Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
  • e)Tujuan rujukan; dan
  • f)Nama dan tanda tangan tenaga medis dan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.

Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien).

Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).

Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.

Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.

Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan.

Jika proses rujukan menggunakan transportasi dan tenaga pendamping dari pihak ketiga, rumah sakit memastikan ketersediaan kebutuhan pasien selama perjalanan dan melakukan serah terima dengan petugas tersebut.

Elemen penilaian (4)

  1. a.

    Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.

    D

    • Dokumen: Formulir rujukan pasien yang berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan menyetujui penerimaan pasien (lihat AKP 5.4 EP c)
  2. b.

    Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.

    D

    • Dokumen: Formulir rujukan pasien yang berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
  3. c.

    Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.

    D

    • Dokumen: Formulir rujukan pasien juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan
  4. d.

    Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.

    DW

    • Dokumen: Laporan hasil evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
    • Dokumen: Hasil kuesioner kepuasan pengguna layanan rujukan
    • Wawancara: Pengelola rujukan
    • Wawancara: Komite/tim mutu

Kode bukti: R regulasi, D dokumen, O observasi, W wawancara, S simulasi. Cara menyiapkan tiap jenis bukti →