PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI – 4. Prosedur

BAB IV – PROSEDUR

 

4.1     BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN YAITU :

  • Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia.
  • Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
  • Prosedur tetap (Protap)
  • Prosedur kerja
  • Prosedur tindakan
  • Prosedur penatalaksanaan
  • Petunjuk teknis.

Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SPO karena sesuai dengan yang tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena itu untuk selanjutnya istilah yang digunakan di buku panduan ini adalah SPO.




 

4.2. PENGERTIAN

Yang dimaksud dengan SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

 

4.3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

 

4.4.  MANFAAT SPO

  • Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
  • Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
  • Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.

Contoh: SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPOPemindahan pasien dari tempat tidur ke brandkar.

 

4.5. FORMAT SPO

  1. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
  2. Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.
  3. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO.
  4. Format SPO sebagai berikut :

 

NAMA RS

DAN

LOGO

JUDUL SPO

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

SPO

Tanggal terbit

Ditetapkan :

Direktur RS

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

 

Penjelasan :

Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama RS dan logo, judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur RS, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.

 

4.6. Petunjuk Pengisian SPO

a. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No. dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :

  1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
  2. Kotak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS sudah mempunyai logo).
  3. Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
  4. No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di RS yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada  keseragaman.
  5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
  6. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut. Misalnya: halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
  7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS, misalnya: SPO,prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.
  8. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
  9. Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.

 

b.      Isi SPO:

  1. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
  2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………………………..”
  3. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasardibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
  4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
  5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

 

4.6. TATA CARA  PENGELOLAAN SPO

  1. RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO
  2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS
  3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan,  penomoran, distribusi,  penarikan,  penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

 

4.7. TATA CARA PENYUSUNAN SPO

1.    Hal-hal yang perlu diingat :

  • Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO.
  • Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.
  • Bagaimana SPO dapat dikenali.
  • Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait.
  • Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi dan distribusi).

2.    Syarat penyusunan SPO :

  • Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektik atau tidak.
  • Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur/Pimpinan RS hanya untuk menganggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan pesonel/unit kerja dalam penyusunan SPO.
  • SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim/Panitia diminta memberikan tanggapan.
  • Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
  • SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas.
  • SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
  • SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPOpelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,  mengikuti perkembangan IPTEK  dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

3.    Proses penyusunan SPO

  • SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
  • Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitia dengan mekanisme sebagai berikut :
  1. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.
  2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim/Panitia SPO.
  3. Fungsi Tim/Panitia SPO :
  • Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki  terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
  • Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang tindih SPO antar unit.
  • Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda tanagni oleh Drektur RS
  • Peyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO admnistrasi,  untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
  • Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

alur spo

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.

  • Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.
  • Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba
  • Agar SPO adapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

 

 

4.    Yang mempengaruhikeberhasilan penyusunan SPO

  • Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
  • Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
  • Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
  • Adanya  pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO

 

4.8. TATA CARA PENOMORAN SPO

  1. Semua SPO harus diberi nomor
  2. RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO.
  3. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
  4. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor :
  • Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendri-sendiri, kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk huruf.  Sebagai contoh Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk  angka) atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf)
  • Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yang diberikan untuk SPO, kode bisa berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh  : kode untuk SPO adalah 03 (bila kode berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf)
  • Nomer urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja.
  • Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat : 08.03.15 (artinya SPO dari Instalasi Gawat Darurat dengan nomer urut SPO = 15) atau g.c.15 (bila penomoran dengan huruf)

Contoh penomoran SPO lainnya :

  • SPO yang khusus untuk satu unit, misalnya IGD : …../IGD/bulan/tahun;
  • Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka penomoran bisa sebagai berikut : …../IGD/Keperawatan/bulan/tahun

 

4.9  TATA CARA  PENYIMPANAN SPO

  1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
  2. SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata cara pengarsipan  dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.
  3. SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi  karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di RS.
  4. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil  dan mudah dibaca oleh pelaksana.
  5. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
  • Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli .
  • SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di rumah sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard copynya.

 

4.10.  TATA CARA  PENDISTRIBUSIAN SPO

  1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai kebijakan RS dalam pengendaian dokumen.
  2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima
  3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO ddistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.
  4. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO

 

4.11     TATA CARA EVALUASI

  1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
  2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja.
  3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.
  4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
  • Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
  • Adanya perkembagan IPTEK
  • Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
  • Adanya perubahan fasilitas

      5.    Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPOmemang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

 

4.12  INSTRUKSI KERJA

Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kerja. Hal ini sesuai dengan yang tercantum, baik pada Undang-undang 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran maupun Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit tentang penjelasan SPO. Pada akreditasi RS instruksi kerja adalahSPOkarena instruksi kerja juga merupakan suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.