Elemen Penilaian PMKP


BAB 1 – PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).

 

 

GAMBARAN UMUM, STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN

 

Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

1, sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;

2, melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;

3, membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator. (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 2)

4, melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;

5, menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;

6, menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;

7, menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;

8, terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;

9, bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;

10, menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP 1.

1, Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang- undangan termasuk uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai dengan 10 yang ada ada maksud dan tujuan. (R)

2, Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja. (R)

3, Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah dilatih serta kompeten. (D)

4, Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D, W)

 

Elemen Penilaian PMKP 2.

1, Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)

2, Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah sakit nonpendidikan. (D,W)

3, Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W)

Elemen Penilaian PMKP 2-1.

1, Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)

2, Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)

3, Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,)

 

 

Elemen penilaian PMKP 3.

1, Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten. (R)

2, Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP. (D,W)

3, Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data. (D,W)

4, Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W)

 

 

 

 

Elemen Penilaian PMKP 4

 

1, Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (D,W)

2, Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya. (D,W)

3, Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 5

 1, Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

2, Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area klinis. (D,W)

3, Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area manajemen. (D,W)

4, Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)

5, Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi butir 1 sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 5). (D)

6, Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 5.1

 1, Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R)

2, Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)

3, Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 6

 

1, Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

2, Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)

3, Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13 yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5. (D,W)

4, Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)

5, Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 7

 1, Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R)

2, Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W)

3, Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh. (D,W)

4, Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)

5, Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 7-1.

1, Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada padai maksud dan tujuan. (R)

2, Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhank perbaikan. (D,W)

3, Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistic yang sesuai dengan kebutuhan. (D,W)

4, Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar serta praktik terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W)

5, Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)

6, Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 7-2.

 1, Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)

2, Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)

3, Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan. (D,W)

4, Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 8.

1, Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

2, Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)

3, Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi. (D,W)

4, Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 9.

1, Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud dan tujuan. (R)

2, Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. (D,W);

3, Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)

4, Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)

5, Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 9-1.

1, Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel sekurang- kurangnya seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)

2, Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu tentang terdapat kejadian.  (D,W)

3, Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan hasil AAM/RCA. (D,O,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 9.2

1, Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)

2, Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah (lihat juga PAP 3.3). (D,W)

3, Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)

4, Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1). (D,W)

5, Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). (D,W)

6, Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)

7, Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan butir 6 pada maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 9-3.

1, Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)

2, Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)

 

Elemen Penilaian PMKP 10.

1, Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)

2, Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 11.

 

1, Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu. (D,W)

2, Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

3, Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

4, Tersedia data    yang   menunjukkan   bahwa   perbaikan   bersifat   efektif   dan berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP 2). (D,W)

5, Ada bukti perubahan-perubahan  regulasi   yang  diperlukan  dalam membuat rencana, melaksanakan,  dan mempertahankan perbaikan. (D,W)

6, Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. (D,W)

 

 

Elemen Penilaian PMKP 12

1, Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

2, Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang- kurangnya meliputi risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)

3, Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai dengan 6. (D,W)

4, Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W)

5, Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan. (FMEA). (D,W)